miércoles, 18 de julio de 2018

BestBets: ¿Se debería utilizar checklists de vía aérea?

  • Report By:Dr Gareth Hardy - ST7 Emergency Medicine / Critical Care
  • Search checked byDr Daniel Horner - Consultant in Emergency and Intensive Care Medicine
  • Institution:Salford Royal Foundation Trust
  • Current web editor:Daniel Horner - Critical Care SHO
  • Date Submitted:7th February 2016
  • Date Completed:25th May 2016
  • Last Modified:10th February 2017
  • Status:
    Green: complete Green (complete)


Para consultar el BET completo en inglés PULSANDO Should real resuscitationists use airway checklists?

Pregunta
¿En pacientes críticamente enfermos que requieren intubación endotraqueal, el uso de una lista de verificación previa al procedimiento reduce la incidencia de eventos adversos?

Resultado de búsqueda
Se encontraron 184 artículos y se revisaron los resúmenes para su inclusión. Cuatro artículos fueron directamente relevantes para responder a la pregunta (ver estudios seleccionados en BET completo en inglés)

Comentario (s)

La intubación de secuencia rápida en el paciente crítico es un procedimiento de alto riesgo. Los eventos adversos son comunes y pueden precipitar una lesión subyacente, retrasar la atención efectiva y ocasionalmente resultar en un resultado catastrófico para el paciente (Cook et al 2011, Fogg et al 2012). 

El uso de listas de verificación para reducir las tasas de error en entornos agudos ha sido objeto de gran debate. La lista de verificación quirúrgica de la OMS ha sido ampliamente adoptada como procedimiento estándar en los quirófanos del Reino Unido. El uso de listas de verificación para situaciones de emergencia fuera del quirófano es más variable. 

En 2011, el Real Colegio de Anestesistas del Reino Unido llevó a cabo una auditoría nacional sobre las complicaciones de la gestión de las vías respiratorias en el Reino Unido (NAP4). Se observaron altas tasas de eventos adversos dentro de un entorno de cuidados críticos y algunas de estas complicaciones se atribuyeron a equipos de acción con experiencia limitada que trabajaban en un territorio desconocido. Como tal, una de las siguientes recomendaciones fue el uso de una lista de verificación para facilitar un modelo mental compartido y optimizar la posibilidad de éxito de primer paso. 

El nivel de evidencia para apoyar directamente esta recomendación es débil; la mayoría de los estudios previos o posteriores al NAP4 que abordan el problema de las listas de verificación de las vías respiratorias son observacionales, que comprenden intervenciones multifacéticas. Como tales, son propensos al significativo efecto Hawthorne y a la confusión (Goodacre 2015).

Al recomendar el uso de una lista de verificación, los autores de NAP4 citan un estudio prospectivo de cohorte controlado por multicéntricos (Jaber et al 2010) que sugiere una disminución significativa de las complicaciones potencialmente mortales después de la introducción de un protocolo de manejo de la intubación. Este estudio evaluó la efectividad de una intervención combinada que incluye capnografía obligatoria, doble operador, preoxigenación por presión positiva y otras características que ahora se consideran elementos de rutina del manejo de la vía aérea de emergencia, más que el beneficio de la propia lista de verificación.

A pesar de la escasez de evidencia de alta calidad, las listas de control de vías respiratorias se han adoptado cada vez más, generalmente como parte de las iniciativas locales de Mejora de la calidad diseñadas para reducir las tasas de eventos adversos. De hecho, existe evidencia para respaldar su beneficio con respecto al intercambio de información, el trabajo en equipo y la percepción de seguridad. El uso de listas de verificación es intuitivo y es probable que sea beneficioso, proporcionando actualizaciones y revisiones educativas regulares dentro de una estructura de gobierno sólida.

Línea de base clínica
La evidencia actual sugiere que puede haber una reducción potencial en los eventos adversos con el uso de listas de verificación previas al procedimiento, durante la intubación del paciente crítico fuera del ambiente del quirófano. Sin embargo, esta evidencia es, en el mejor de los casos, nivel 3 y debe considerarse generadora de hipótesis. Se requiere más evidencia antes de que las listas de verificación de las vías respiratorias puedan considerarse un estándar de atención.

Nivel de evidencia

Nivel 3: pocos estudios y pequeños, gran heterogeneidad, población muy diferente.




domingo, 8 de julio de 2018

Epistaxis II

Anamnesis y exploración física

El paciente está incómodo puede toser y estornudar, conviene utilización de elementos de protección individual: mascarilla, guantes, protección ocular. (2)

1. Tranquilizaremos al paciente

2. Evaluación de las vías respiratorias y la estabilidad cardiovascular, buscando signos de compromiso de la vía aérea o shock hipovolémico. Esta evaluación es particularmente importante en los ancianos y aquellos con enfermedad sistémica severa. (1) 

3. Limpieza con aspirador realizando una aspiración suave de delante hacia atrás. (2)

4. Valorar fosas nasales y orofaringe para localizar el punto sangrante y tipo de epistaxis.
  • Examine la mucosa anterior, centrándose en el plexo de Kiesselbach (el punto de sangrado generalmente aparece como erosión en la mucosa. La hemorragia anterior generalmente está relacionado con un sangrado de pequeño volumen. 
  • La hemorragia posterior generalmente está asociado con un sangrado abundante y bilateral.
  • La hemorragia anterior y posterior puede indicar la enfermedad de Osler-Weber-Rendu.

Medidas terapéuticas:

5. Con el paciente sentado y ligeramente inclinado hacia delante para evitar la deglución de sangre, efectuamos una compresión digital externa sobre las alas nasales durante unos 5 a 10 minutos. Solicitar al paciente que respire por la boca. 

La imagen es de aquí


El 90% de las epistaxis anteriores pueden ser controladas de esta forma. Si no cede colocaremos la punta de una gasa empapada con agua oxigenada, vaselina o vaso-constrictores tópicos

6. Mientras se realiza el historial

Preguntar acerca de:
  • Momento del inicio de la hemorragia y la estimación del paciente sobre el volumen de sangre perdida.
  • Antecedentes personales
  • Si la hemorragia nasal es crónica / recurrente
  • Medicamentos o uso de drogas incluyendo esteroides nasales, cocaína intranasal, aspirina, warfarina o clopidogrel, uso a largo plazo de descongestivos nasales.

7. En función de las características, recurrencia y gravedad del sangrado. En caso de signos de hipovolemia o en ausencia de eficacia en el control de la epistaxis valorar la necesidad de perfusión intravenosa de líquidos y extracción de analítica.

Si no cede: Taponamiento anterior

- Material necesario: venda de gasa (gasa orillada o gasa borde), gasas, pinzas en bayoneta o acodadas, rinoscopio, linterna, jeringa con 10 mL de suero fisiológico, depresor lingual, agua oxigenada, vasoconstrictores tópicos, tijera.

Descripción de la técnica del taponamiento nasal anterior con gasa orillada o gasa de borde (autora del vídeo: Aurora Lopez):



En casos refractarios a estas medidas, sugerimos el uso de un tampón nasal Merocel® saturado con 500 mg de la formulación intravenosa de ácido tranexámico ( Grado 2C ) (1)

Tapón nasal tipo Merocel®:



Si el sangrado disminuye pero no se detiene, coloque otro taponamiento en la otra fosa nasal para aumentar la presión intranasal (3)(4).  Si el taponamiento anterior bilateral no produce hemostasia, las probabilidades de una hemorragia posterior aumentan en gran medida. Los pacientes con hemorragia posterior necesitan taponamiento posterior y hospitalización. (1)


8. Ante epistaxis abundantes o situaciones urgentes: Taponamiento posterior con sonda Foley

Material necesario: sonda Foley nº 14-16, jeringa de 10 mL, pinza de bayoneta, rinoscopio, venda de gasa orillada impregnada en vaselina, linterna, depresor lingual y tijera.

Procedimiento (1):
  • Antes de la inserción, cubra la sonda con un lubricante hidrosoluble.
  • Haga avanzar el catéter a lo largo del suelo de la nariz hasta que sea visible en la orofaringe posterior.
  • Llene parcialmente el balón con 5 a 7 ml de agua estéril.
  • Retraiga la sonda suavemente hasta que se aloje contra la coana posterior en la nasofaringe.
  • Complete el llenado del globo agregando otros 5 ml de agua estéril. El dolor o la distensión del paladar blando sugiere un sobrellenado.
  • Fije el catéter en su lugar con una abrazadera umbilical. Coloque el relleno entre la abrazadera y el ala para evitar una presión excesiva, de lo contrario puede provocar necrosis.

Algunos médicos prefieren llenar el balón con aire para minimizar el riesgo de aspiración en caso de rotura del balón (que no se ha informado en este contexto). Sin embargo, el uso de aire en un globo diseñado para fluidos se asocia con una deflación prematura. (1)
Derivación al hospital para su correcto tratamiento y seguimiento. 

RESUMEN (2)

- No tratar una epistaxis como banal.
- Las personas que necesitan una atención más específica, son:
  • Los pacientes mayores.
  • Pacientes con epistaxis de repetición.
  • Pacientes con factores de riesgo: hipertensión, arterioesclerosis, coagulopatías, toma de fármacos.
- Debemos valorar el estado hemodinámico del paciente y colocar una perfusión intravenosa de líquidos si se considera necesario.
- El taponamiento debe ser el más simple posible para controlar el sangrado.
- Si se mantiene un taponamiento en pacientes con patología pulmonar crónica se debe tener una mayor precaución, por el riesgo de hipoxia.


Referencias:

(1) Harrison Alter, MD, MS, FACEP. Approach to the adult with epistaxis.http://www.uptodate.com (Accessed on July 07, 2018.)

(2) García Vicente S, Millán Soria J, Epistaxis. Fisterra. Fecha de última revisión 30/04/2016. Consultado 8/07/2018. https://www-fisterra-com.proxy4.athensams.net/guias-clinicas/epistaxis/

(3) DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): Servicios de información de EBSCO. 1995 -. Registro No. 115407, Epistaxis; [actualizado 2018 Mar 28, consultado 2018 Jul 8 ]; Disponible en http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=115407. Registro e inicio de sesión requerido.

(4) Bequignon E, Vérillaud B, Robard L, et al; Grupo de trabajo de SFORL. Directrices de la Sociedad Francesa de Otorrinolaringología (Société Française d'Oto-Rhino-Laryngologie [SFORL]). Tratamiento de primera línea de epistaxis en adultos. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. Mayo de 2017; 134 (3): 185-189

sábado, 7 de julio de 2018

Epistaxis I

También llamado hemorragia nasal, resultante de la ruptura de los capilares de la membrana de la mucosa nasal. La mayoría de los episodios no son complicados, pero en ocasiones puede ser difícil de controlar.

Tipos: la  epistaxis se puede clasificar como anterior o posterior, según la fuente de sangrado.

1. Epistaxis anterior (más común)

  • 90% de las hemorragias nasales
  • El sangrado se origina en la parte anterior de la cavidad nasal, generalmente en el plexo de Kiesselbach
  • Más fácil de evaluar y tratar que las hemorragias nasales con punto de sangrado posterior, y generalmente sigue un curso benigno y sin complicaciones.



2. Epistaxis posterior

El sangrado se origina en la porción posterior de la cavidad nasal
  • Puede estar asociado con sangrado más intenso y sangrado bilateral
  • Más difícil de evaluar y tratar (debido a la ubicación del punto de sangrado) y asociado con una mayor pérdida de sangre en comparación con la epistaxis anterior.
  • La mayoría de los pacientes requieren una derivación inmediata al hospital. 

Causas

  • Generalmente idiopática (no asociada con un trastorno subyacente) y causada por mucosa nasal seca (común en las habitaciones con calefacción central que no están humidificadas)  o trauma mecánico. 
  • El trauma mecánico puede provocar una epistaxis anterior, que incluye:
    • Trauma digital de la nariz (hurgado en la nariz es la causa más común)
    • Traumatismo nasal contundente.
    • Trauma por inserción de cuerpo extraño (por lo general en niños) o intentos de extracción de cuerpo extraño (puede tener drenaje nasal purulento si tiene cuerpo extraño en la nariz por más de 24 horas)
    • Barotrauma
    • Inserción de sonda nasogástrica
    • Trauma quirúrgico después de cirugía nasal
  • Desviación septal
  • Medicamentos o drogas, como: 
    • Aerosoles nasales con esteroides (como para el tratamiento de larinitis alérgica o la rinosinusitis crónica)
    • Cocaína
    • Medicamentos anticoagulantes como (warfarina o clopidogrel) en pacientes con INR por encima del rango terapéutico
      • La epistaxis es relativamente común entre los pacientes que toman anticoagulantes, aunque el tratamiento rara vez requiere reversión anticoagulante.
    • Uso a largo plazo de vasoconstrictores nasales 

  • La epistaxis posterior rara vez puede deberse a malignidad, aneurisma carotídeo interno o traumatismo grave

Causas menos comunes:
  • Neoplasia nasal, enfermedad de Rendu-Osler-Weber), trombocitopenia, enfermedad de von Willebrand, hemofilia, enfermedad del hígado, leucemia, VIH, Glanzmann thrombasthenia.

  • La hipertensión puede estar asociada con un mayor riesgo de epistaxis, pero la evidencia es limitada
    • basado en la revisión sistemática de estudios observacionales limitados por la heterogeneidad clínica
    • revisión sistemática de 9 estudios observacionales (series de casos e informes de casos) que evalúan la asociación entre hipertensión o presión arterial alta y epistaxis en 2.994 pacientes (edad media 56 años)
    • Referencia - Eur Arch Otorhinolaryngol 2014 Feb; 271 (2): 237

Fuentes consultadas Sumarios de Evidencia Dynamed y UpTodate: 

  • DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): Servicios de información de EBSCO. 1995 -. Registro No. 115407, Epistaxis; [actualizado 2018 Mar 28, consultado 2018 Jul 7]; Disponible en http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=115407. Registro e inicio de sesión requerido.
  • Harrison Alter, MD, MS, FACEP. Approach to the adult with epistaxis.http://www.uptodate.com (Accessed on July 07, 2018.)

Otras fuentes consultadas:

sábado, 30 de junio de 2018

Amputación traumática

Imagen es de aquí

Descripción

  • Eliminación traumática de una parte del cuerpo, generalmente una extremidad
  • Las amputaciones son parciales (apéndice aún adjunto) o completas (apéndice completamente separado del cuerpo)

Anatomía


  • La amputación puede dañar numerosas estructuras: piel, músculo, tendón, vasculatura, nervios, hueso.

Etiología


  • Avulsión: bordes rasgados y dentados 
  • Guillotina: bordes limpios
  • Aplastamiento: bordes irregulares

Epidemiología


  • Predominio de 5: 1 de hombres a mujeres
  • Más común en niños y ancianos
  • Las amputaciones de las extremidades superiores son más comunes que las amputaciones de las extremidades inferiores:
    • Son causas frecuentes: atrapamiento entre 2 objetos, herramientas eléctricas, disparos. 
  • Amputaciones de extremidades inferiores: las herramientas eléctricas y las colisiones de vehículos de motor son las causas más comunes.
  • PEDIATRÍA: representa el 54% de los casos de amputaciones traumáticas
    • Por lo general, dedos de manos y pies

    Valoración inicial y manejo
  • El manejo debe enfocarse en estabilizar tanto al paciente como a la amputación
  • Evaluación inicial: como se describe en el soporte vital de trauma avanzado (ATLS), con el objetivo de reconocer y tratar las amenazas a la vida.
  • Establezca acceso IV e infunda 1 L de líquidos cristaloides IV si hay evidencia de pérdida de volumen o pérdida activa de sangre
  • La transfusión de glóbulos rojos embalados (pRBC) puede ser necesaria si el paciente está en shock refractario o hemorragia persistente

Valoración secundaria: identificar y abordar lesiones relacionadas

  • Tranquilizar al paciente agitado para evitar el empeoramiento de las lesiones. Puede requerir sedación farmacológica
  • Trate de evitar restricciones físicas para evitar lesiones adicionales en la herida


    Establecer el control de la hemorragia en la valoración primaria:
    • Elevar la extremidad amputada por encima del nivel del corazón
    • Aplica presión directa sobre la herida
    • Si la lesión es una amputación parcial asociada a una fractura ósea, la reducción y la ferulización pueden proporcionar hemostasia
    • Aplique un torniquete proximal a la herida si la hemostasia no se logra con presión directa
      • Si el torniquete formal no está disponible, use un manguito de presión arterial para mantener la presión
      • El tiempo prolongado de torniquete se relaciona con los resultados más pobres de las extremidades, pero si el torniquete es el único método para lograr la hemostasia, debe dejarse hasta la atención definitiva.
      Enfoque general para la gestión de la amputación
      • Enjuague suavemente las partes amputadas con solución salina normal estéril para limpiar los contaminantes. No frote ni use ningún limpiador que pueda dañar las superficies
      • Apéndice amputado
        • Guarde todos los fragmentos; estos pueden ser usados ​​para injertos
        • Envuelva en una gasa humedecida con solución salina normal y colóquelo en una bolsa de plástico
        • Coloque la bolsa en una mezcla del 50% de agua - hielo, para alcanzar una temperatura de 4ºC
          • No coloque el apéndice directamente sobre el hielo ya que esto causará necrosis tisular
      • Muñon amputado
        • Envuelva el muñón en una gasa humedecida con solución salina
        • Enfríe el muñon colocando una bolsa de plástico sellada con una mezcla de agua con hielo encima de la herida
        • Coloque apósito de presión sobre el muñón para mantener el control de la hemorragia
      • Amputaciones distales de la yema del dedo
        Si no hay compromiso de la matriz ósea o de la uña, estas amputaciones se manejan de manera conservadora con control de hemorragia, vendaje compresivo.
        • En el hueso expuesto un vendaje superficial es suficiente.

        Sumario de evidencia consultada:
        • DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): Servicios de información de EBSCO. 1995 -. Registro No. 902789, amputación traumática de la extremidad - manejo de emergencia; [actualizado el 26 de septiembre de 2017Disponible en http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=902789. Registro e inicio de sesión requerido.

        Otras referencias de interés:

        D. Alonso Peña et al. Amputaciones y reimplantes. Emergencias 2011; 23: 211-217